1.Nombre Completo:

2a.Teléfono (sin espacios):

2b.Móvil:


3.Mail:


4.Edad:


5.En caso de ser menor especifique quien es el responsable a su cargo:

Nombre:


CI:


Telefono:

6.Indique a cual de las siguientes sociedades medicas pertenece:
Medicina Personalizada
COSEM
Seguro Americano
Blue Cross
Sociedad Española
Británico
Impasa
CASMU
Otro (Especificar)

7.Pertenece a alguno de los siguientes servicios de emergencia Médica:
SEMM
SUAT
UCM
Uruguay Emergencia
Otro (Especificar)

8.En caso de accidente avisar al teléfono:

9.Indique y especifique en caso que sufra alguna enfermedad o tome alguna medicina en particular.

10. ALOJAMIENTO

a. Carpas que proporciona Huellas (incluido en la tarifa)
b. Habitaciones en cabañas y/o posadas de campo (costo extra, coordinar con Huellas)
       Especificar tipo de habitación:
Otro

11. CABALLOS Y RECADOS

a. Va con caballo:
Propio
Alquila caballo de Huellas (costo extra)

b. Va con recado:
Propio
Va con caballo y recado de Huellas.
Otro (Especificar)

12. TRASLADOS. En que se trasladará hasta el lugar de salida de la cabalgata:

Vehiculo propio – tenga en cuenta que el equipo de huellas, recojera los vehiculos de la cabalgata, una vez finalizada la cabalgata - .
Omnibus de Línea (coordinar horario con Huellas)
Otro

13. EQUIPO DE APOYO. Va con usted algún grupo de apoyo durante la cabalgata que no participe a caballo?

No
Si
Si es Si, especificar nombres y edades:


En este item consideramos a todas aquellas personas que no participen en la cabalgata, pero que acompañen en algunos momentos a los participantes.
Importante: esta persona no es integrante de la cabalgata, por lo tanto no tiene acceso a los servicios de huellas (comidas, alojamientos, entre otras).

14. EN CASO DE LLEVAR CABALLO POR SUS PROPIOS MEDIOS:

a.Quien se encarga de coordinar el/los fletes correspondiente al caballo que usted usará durante la cabalgata?

Nombre y Teléfono:


b.Indique en que los trasladara- ej. Camión, trailer -.

15. NIVEL DEL JINETE

Principiante
Intermedio
Avanzado